Fr Alta Quin Nom Rep Aquesta Altraciã³ Cures Basiques D'infermeria

Gràfics, fulls de registre, fulls d'observacions i altres relacionats amb les necessitats humanes

El TCAI ha de ser capaç de formalitzar gràfics, fulls de registre, fulls d'observacions i altres, a partir de les dades i resultats de l'observació i comunicació amb el pacient/client i acompanyants amb relació a les necessitats de respirar, menjar, beure, eliminar i relació.

Per ser uns bons professionals de la infermeria és imprescindible que conegueu el procés d'atenció d'infermeria (PAI) i el paper que duu a terme el tècnic en cures auxiliars d'infermeria (TCAI) dins d'aquest procés.

(El PAI) "És un mètode sistemàtic i organitzat per proporcionar cures d'infermeria individualitzades, d'acord amb el concepte bàsic que cada persona respon de forma diferent davant d'una situació real o potencial de salut. És, per tant, un conjunt d'accions intencionades que la infermera realitza en un ordre específic i amb la finalitat d'assegurar que la persona rep atencions de qualitat".
Estàndard de diagnòstics d'infermeria a l'atenció primària (NANDA). (2003).

La infermeria és una professió fonamentada científicament. L'aplicació del mètode científic en la pràctica de la infermeria es fa a través del mètode que es coneix amb el nom de procés d'atenció d'infermeria, d'ara endavant PAI. Històricament, el PAI ha passat per diverses fases de desenvolupament i modificació. En l'actualitat se'n distingeixen cinc etapes, vinculades entre si de manera seqüencial, tot i que en algun moment de la seva execució poden donar-se simultàniament. Les cinc etapes són (vegeu la figura ):

1. Valoració: recollida de dades.

2. Diagnòstic: anàlisi i identificació de problemes.

3. Planificació: elaboració del pla.

4. Execució: posada en pràctica del pla.

5. Avaluació: avaluació dels resultats.

Figura Les cinc fases del procés d'atenció d'infermeria (PAI)

La infermeria, com ha passat amb altres disciplines, ha anat evolucionant a través del temps, fins a poder-se definir com una professió fonamentada científicament. Això implica que la seva pràctica s'ha de recolzar en la ciència, que a la vegada afavorirà un continu desenvolupament de la disciplina. Ja no és vàlid per a la pràctica d'infermeria el coneixement comú i/o empíric; és necessari utilitzar el coneixement científic amb objectius concrets i dins del marc conceptual de la professió.

Des del punt de vista professional, totes les actuacions que un professional d'infermeria realitza en la pràctica assistencial, han de quedar registrades en documents, i aquesta és la forma de contribuir al creixement de la disciplina. Florence Nightingale ja insistia en la necessitat de registrar, de deixar constància de tot allò que les infermeres realitzaven per portar a terme la seva funció de cuidar.

Només si registrem podem transformar el coneixement comú en coneixement científic a través de la investigació. Els infermers han de procurar investigar sistemàticament, en el camp de la seva activitat professional, amb la finalitat de millorar les cures infermeres, rebutjar pràctiques incorrectes i ampliar el cos de coneixements sobre els quals es basa l'activitat professional.

El registre de les cures infermeres és un requisit legal, alhora que és un dret dels malalts, tal com recullen alguns articles de la LOPS i la Llei de cohesió i qualitat de l'SNS.

Les cures d'infermeria adaptades a les necessitats humanes

La finalitat principal del procés d'atenció d'infermeria (PAI) és facilitar totes les cures necessàries, donant resposta a les necessitats de la persona, la família i la comunitat per tal que sigui una atenció integral. D'aquest objectiu general, es poden desglossar els objectius específics següents:

• Identificar les necessitats de cada pacient.

• Saber quines són les prioritats de les cures, els objectius i els resultats desitjats.

• Crear una base de dades sobre els pacients.

• Establir un pla de cures i portar a terme les actuacions necessàries d'infermeria.

• Conèixer l'eficàcia de les cures.

La valoració inicial i posterior d'un pacient es basa en gran part (com es comprova posteriorment, durant l'observació de les diferents necessitats humanes), segons el model de Virginia Henderson, en documents com el de "Valoració del pacient adult", o el "Pla de cures individualitzades del pacient". Aquest model fa referència a un marc conceptual o concepció filosòfica de les cures, fonamentat en catorze necessitats bàsiques humanes.

Les catorze necessitats humanes

Trobareu més informació sobre la jerarquia de les necessitats humanes en el següent enllaç: tinyurl.com/y5kbmdyd.

Per altra banda, la necessitat d'utilitzar un instrument metodològic per portar a terme el procés de cuidar en infermeria queda justificada en el mateix moment en què Florence Nightingale manifesta la importància que té deixar per escrit totes les activitats que porten a terme infermers i infermeres en la cura del pacient.

L'aplicació del mètode científic en la pràctica de la infermeria es fa a través del procés d'atenció d'infermeria (PAI), que permet valorar les necessitats humanes d'un pacient i, amb aquests diagnòstics, elegir les cures d'infermeria més adients en cada cas. Els TCAI formen part de l'equip d'infermeria que atén el pacient i per tant participen, sota la supervisió corresponent, en les diverses etapes del procés d'atenció PAI.

Com a instrument per a la pràctica, l'adaptació del mètode científic s'ha demostrat el més útil i segur per a la cerca de solucions per als diferents problemes que es presenten en la cura de la persona o grups. La recollida de dades es fa seguint un model conceptual infermer, atenent els problemes de respostes humanes presentats, siguin reals o potencials. La taxonomia o classificació estandarditzada en infermeria comprèn les sigles següents, com a llenguatge específic:

• Classificació de diagnòstics o NANDA: és el sistema de classificació de diagnòstics d'infermers principals, amb la seva codificació; les sigles provenen de la North American Nursing Diagnosis Association, és a dir, l'Associació de Diagnòstic d'Infermeria Nord-americana.

• Classificació dels resultats o NOC: és el sistema de classificació dels resultats esperats en un projecte de salut amb una escala de mesura. És a dir, són els resultats escollits per donar solució al problema, amb la seva codificació. El codi serveix per anomenar els resultats òptims dels malalts, llevat en els problemes en col·laboració, en què la sensibilitat per aconseguir el resultat és més propera a la intervenció mèdica. Les sigles corresponen a l'anglès Nursing Outcomes Classification.

• Classificació de les intervencions o NIC: és un sistema de classificació de les intervencions o actuacions encaminades a aconseguir un resultat esperat, amb la seva codificació. Les sigles corresponen a l'anglès, Nursing Interventions Classification.

Per aplicar el mètode científic, es recomana utilitzar aquestes classificacions i les respectives etiquetes objectives proposades. A la figura podeu veure la correspondència de les taxonomies NANDA, NIC, NOC dins de les cinc fases del procés d'atenció d'infermeria (PAI).

En espanyol, les sigles NOC i NIC són CRE i CIE, respectivament.

Figura Correspondència de les taxonomies NANDA, NIC, NOC dins de les cinc fases del PAI

Taxonomies NANDA, NOC i NIC

Trobareu més informació sobre l'ús d'aquest models de classificació a: metgesdecatalunya.cat/uploaded/File/Documentacio/guia-dactuacio-infermera-sem.pdf.

Exemples de diagnòstic NANDA/NOC/NIC de deteriorament de la funció d'eliminar

En un primer cas, després de fer la valoració inicial d'un pacient, s'observa, en la necessitat d'eliminar, que presenta diarrea i finalment es decideix fer una intervenció. La documentació inclouria (vegeu la figura ):

1. Codi diagnòstic NANDA: 00013 Diarrea.

2. NOC objectiu: recuperar l'eliminació intestinal amb femtes consistents.

3. Cod. NIC: intervenció. 460 Actuació maneig en cas de diarrea.

Figura Exemple de diagnòstic NANDA/NOC/NIC

En un segon cas, després de fer la valoració inicial d'un pacient, s'observa, en la necessitat d'eliminar, que presenta dificultat respiratòria i finalment es decideix aplicar-li un sondatge vesical. La documentació inclouria:

1. Codi diagnòstic NANDA: 00023 Retenció urinària.

2. NOC objectiu: 503 Eliminació urinària.

3. Cod. NIC: intervenció. 582 Sondatge vesical intermitent.

Trobareu més exemples en el següent enllaç: www.mundoenfermero.com/nandanocnic/nandadiag.php?coddiag=16.

Primera etapa: valoració

En aquesta primera etapa del procés d'atenció d'infermeria (PAI) és quan s'obtenen i es recullen les dades del pacient, família o comunitat per poder així identificar les diferents necessitats i problemes sobre l'estat de salut del pacient i elaborar posteriorment el diagnòstic d'infermeria.

Aquesta etapa la porta a terme el personal sanitari, que la recull en la consulta, l'hospital i/o el domicili del pacient. S'ha de portar a terme de forma completa, detallada i exacta, ja que serà la base sobre la qual se sosté tot el procés d'atenció en infermeria, amb necessitats de Henderson, test i escales com Norton, Braden…

Tota la informació recollida s'ha d'enregistrar en documents específics com el de valoració inicial de l'adult, de l'infant, valoració a l'ingrés en UCI… i deixar constància per escrit de la situació del pacient i per poder ser utilitzada per altres membres de l'equip de salut. A continuació enumerarem les normes més habituals d'emplenament de registres infermers en documents d'aquesta etapa (vegeu la figura ).

Figura Eines emprades durant la fase de valoració

Adaptat de Mateo Acedo Anta: 'Mòdul infermer a l'estació clínica d'Atenció Primària' e-CAP, ICS (2008)

Valoració inicial adult

Aquest document té com a objectiu registrar les dades més significatives de l'estat de salut del pacient que requereixin intervenció infermera. En aquest document consten diversos apartats: a l'anvers es fa un registre i al revers un altre; cadascun amb la seva configuració.

A l'anvers del registre de valoració inicial, es poden identificar cinc blocs. Al bloc "zero", trobarem l'anagrama de l'hospital (en l'espai superior esquerre del registre, figura l'anagrama de l'hospital), la identificació del pacient (en aquest apartat, situat a l'angle superior dret, es col·locarà un adhesiu actual del pacient o, si no, se li identificarà amb: nom, cognoms, núm. d'història i telèfon de contacte) i la identificació del registre (on figura el nom del registre "Valoració Inicial Adults"). A la resta de blocs tenim:

1. Bloc: dades de filiació. Identificació de la unitat, intèrfon, telèfon, llit, data d'ingrés, persona de referència i telèfon de contacte, procedència, diagnòstic mèdic, altres malalties, medicació habitual, altres tractaments, servei mèdic, embaràs i al·lèrgies. Comprèn:

   • Unitat: es reflectirà la unitat en la qual està ingressat el pacient, amb el nom d'aquesta unitat i amb la localització a l'hospital (exemple: psiquiatria 8a C/C).

   • ITF: s'ha d'identificar el núm. d'intèrfon o telèfon de la unitat.

   • Llit: s'ha d'anotar el núm. d'habitació que ocupa el pacient, així com el de llit, si escau (exemple: 935-2).

   • Data d'ingrés: s'ha d'anotar la data d'ingrés del pacient (dia, mes, any).

   • Persona de referència: s'ha d'anotar nom i cognoms, així com la seva relació amb el pacient i el telèfon de contacte.

   • Procedència: es reflectirà la procedència de l'ingrés (exemple: urgències, domicili…).

   • Diagnòstic mèdic: s'ha d'identificar el diagnòstic mèdic que ha generat l'ingrés actual.

   • Altres malalties: cal registrar altres diagnòstics mèdics que presenti el pacient i no estiguin reflectits en el diagnòstic mèdic.

   • Medicació habitual: s'ha d'identificar la medicació que té pautada el pacient habitualment, dosi i posologia, relacionada amb el diagnòstic mèdic.

   • Altres tractaments: s'han de registrar els tractaments portats a terme pel pacient que es derivin d'altres patologies.

   • Servei mèdic: s'ha de reflectir el servei mèdic de l'hospital responsable del pacient (per exemple: Cirurgia General 10a I/B).

   • Persona de referència: s'han d'anotar el nom i cognoms, així com la seva relació amb el pacient i el telèfon de contacte. Embaràs: s'ha de marcar el que sigui procedent.

   • Al·lèrgies: s'ha de posar una aspa en el requadre NO CONEGUDES, quan no les hagi identificat el pacient o la infermera. S'ha d'emplenar la casella SI A :, amb una aspa en el requadre en color vermell i s'identificarà les esmentades al·lèrgies (medicament, aliments, contacte…) també en vermell.

2. Bloc: informació donada al pacient sobre la unitat. S'ha d'anotar amb una X cadascuna de les caselles que correspon a la informació aportada al pacient (vegeu la figura ).

3. Bloc: problemes relacionats amb les condicions de vida. S'han d'omplir els espais en blanc, amb les característiques que identifiquen cada un dels apartats: laborals, habitatge, entorn i relacions, hàbits com el tabac, l'alcohol i les drogues.

4. Bloc: relació del pacient amb la malaltia. Comprèn:

   • Informació de la malaltia: s'ha d'anotar el coneixement de la malaltia per part del pacient.

   • Actitud davant la malaltia: s'ha d'indicar la predisposició del pacient (positiva o negativa) davant la malaltia.

   • Hospitalitzacions anteriors: s'ha de reflectir si el pacient ha tingut ingressos anteriors a l'actual, i quina ha estat la seva vivència.

A la figura trobareu un exemple de l'anvers del document de registre amb l'estat de salut del pacient, on hi consten els blocs 1 i 2; mentre que a la figura hi ha els blocs 3 i 4.

Figura Anvers del document, amb els blocs 1 i 2

Figura Anvers del document, amb els blocs 3 i 4

Al revers del registre de valoració inicial, trobem els diversos apartats del punt "V. Valoració de les necessitats bàsiques". Aquí, s'ha de marcar amb una X en els signes o símptomes que identifiquen la necessitat. Poden identificar sis blocs:

1. Bloc: necessitat de respiració :

   • Respiració: normal, taquipnea, bradipnea.

   • Tos: seca o productiva.

   • Expectoració: escassa o abundant, mucosa, purulenta, mucopurulenta i / o hemoptoica.

   • Aspirar secrecions: no o sí, assenyalant si és lleu, moderada o severa.

   • Cianosi: central, perifèrica, severa, moderada, lleu.

   • Cal anotar si necessita oxigenoteràpia i si és portador de Ventimask o ulleres nasals, reflectint el cabal d'oxigen.

   • Observacions: aquest apartat s'ha d'emplenar si hi hagués alguna alteració que no hagi quedat reflectida anteriorment.

2. Bloc: necessitat d'alimentació - hidratació; comprèn:

   • Al·lèrgies: s'han de reflectir les al·lèrgies alimentàries que té el pacient, en cas de no identificar-les, s'ha d'anotar "No conegudes".

   • Dieta: només s'ha d'emplenar en cas de dieta especial.

   • Pròtesis dentals: s'ha de marcar amb una X. En cas de ser portador d'una pròtesi, cal assenyalar si són mòbils o fixes.

   • Estat nutricional: s'ha de marcar amb una X, si és normal o alterat, si és alterat s'ha de reflectir (hiper o hiponodrit) segons correspongui.

   • Hidratació: s'ha de marcar amb una X si és normal o alterada, si és alterada s'ha de reflectir (hiper o hipohidratat) segons correspongui.

   • Alimentació: s'ha de reflectir amb una X la casella "autònom" o "dependent" segons correspongui a la independència del pacient. En cas de ser dependent, s'ha d'emplenar la casella corresponent a la via d'alimentació (exemple: enteral, parenteral). Comprèn:
     • Total autonomia: aquella persona que no presenta cap tipus de problema en la seva alimentació i en la manera d'ingestió dels aliments.
     • Dependent: aquella persona que no pot cobrir aquesta necessitat per si mateixa i requereix una ajuda completa per alimentar-se. Cal reflectir també les intoleràncies alimentàries (si existissin) i el tipus de dieta. En cas de portar algun tipus de sonda per a alimentació, s'ha d'especificar el tipus, núm. i data de col·locació. Cal registrar també qualsevol hàbit tòxic com alcohol o altres especificant quin.
     • (A vegades apareix també en aquests tipus de documents) Ajuda parcial: aquella persona que presenta algun tipus d'alteració en la seva alimentació i en la manera d'ingestió dels aliments, com SNG, NPT, NE, gastrostomia, disfàgia, dificultat per a la masticació, alteracions motores que afecten a l'acte de menjar… S'ha de reflectir el problema pel qual està alterada aquesta necessitat, independentment que pugui o no necessitar ajuda. Per exemple, en un pacient amb disfàgia perllongada portador d'SNG (problema) que s'administra ell mateix la dieta turmix (no necessita ajuda), cal reflectir si el pacient necessita l'ajuda del personal d'infermeria o d'algun familiar per alimentar-se, des de la preparació del menjar al plat, vigilància o administració de tot el menjar.

   • Gana: s'ha de reflectir amb una X si la gana és alta, moderada o baixa.

   • Intoleràncies: s'han d'anotar les intoleràncies alimentàries que tingui el pacient.

   • Suplements dieta: s'han d'anotar els suplements dietètics que tingui el pacient.

   • Alteracions digestives: s'han de reflectir les alteracions produïdes en l'aparell digestiu, relacionades amb l'alimentació (exemple: nàusees, vòmits, dificultat en la deglució, dificultat en la masticació, risc d'aspiració i altres). Es marca amb una X l'alteració si n'hi ha, que correspon al pacient.

   • Observacions: aquest apartat s'ha d'emplenar, si hi hagués alguna alteració que no hagi quedat reflectida anteriorment.

3. Bloc: necessitat d'eliminació; comprèn:

   • Deposicions: s'ha de posar el patró d'eliminació intestinal habitual, enunciant primer el no de deposicions i la cadència d'hores (exemple: 1/24h, o 1/48h, o 2/48h) i tot seguit les característiques de la femta.

   • Control d'esfínters: s'ha de marcar amb una X si hi ha o no control d'esfínters, assenyalant l'anal i/o vesical.

   • Evacuació intestinal: s'ha de marcar amb una X si el pacient és autònom o dependent, si utilitza falca, si té realitzada una ostomia o altres, si n'hi hagués.

   • Evacuació urinària: s'ha de marcar amb una X si el pacient és autònom o dependent, si utilitza falca, ampolla, si és portador de sonda, si té una ostomia o altres si n'hi hagués.

   • Drenatges: s'ha d'utilitzar el terme "no" si no n'és portador. En cas de tenir-ne, s'ha d'identificar el lloc (exemple: toràcic, abdominal, cuixa…).

   • Observacions: aquest apartat s'ha d'emplenar, si hi ha alguna alteració que no hagi quedat reflectida anteriorment.

4. Bloc: necessitat d'activitat - repòs. La llegenda indica: (C) conservada, (D) disminuïda i (A) per anul·lada. Comprèn:

   • Deambulació: s'ha de marcar amb una X si és autònom o dependent i reflectir quin tipus d'ajuda necessita.

   • Mobilitat articular: s'ha de marcar amb una X si està conservada o disminuïda.

   • Extremitat superior i inferior: s'ha de reflectir en cadascuna de les variables descrites i en els llocs que correspongui: força, mobilitat, polsos, sensibilitat; tot identificant si és esquerra o dreta, amb una C si és conservada, una D si és disminuïda o un A si és anul·lada.

   • Repòs: s'ha de reflectir amb una X si el pacient està enllitat, cadira o altres.

   • Son, hàbits i costums: s'ha de reflectir sempre el patró habitual de son, indicant amb el primer dígit l'hora d'anar a dormir i amb el segon dígit l'hora de despertar, i anotar si pren alguna mesura especial per induir el son.

   • Alteracions: s'ha de reflectir l'alteració i la causa probable (exemple: insomni per dolor, o per soroll…).

   • Observacions: aquest apartat s'ha d'emplenar si hi hagués alguna alteració que no hagi quedat reflectida anteriorment.

5. Bloc: necessitat de l'estat emocional; comprèn:

   • Estat emocional: s'ha d'assenyalar amb una X en l'apartat que correspongui a l'estat anímic del pacient: normal, indiferent, trist, eufòric.

   • Observacions: aquest apartat s'ha d'emplenar si hi ha alguna alteració que no hagi quedat reflectida anteriorment.

6. Bloc: necessitat de relacions; comprèn:

   • Dificultat per a la comunicació: s'ha de marcar amb una X si hi ha o no dificultat per a la comunicació, especificant com és el problema (exemple: mut, utilitza llibreta, laringuectomitzat, senyals, idioma…).

   • Suport familiar: s'ha de marcar amb una X si té o no suport familiar, especificant si no en té la situació del pacient.

   • Observacions: aquest apartat s'ha d'emplenar si hi hagués alguna alteració que no hagi quedat reflectida anteriorment.

7. Bloc: necessitat de seguretat; comprèn:

   • Pell, higiene: s'ha de marcar amb una X si la higiene és adequada o inadequada, especificant en aquest cas la manca en la higiene de pell, bucal i/o vestit.

   • Mucoses: s'ha de marcar amb una X si hi ha lesions en les mucoses, especificant la localització i el tipus de lesions.

   • Ferides UPP: s'han de reflectir amb el terme NO si no s'evidencia cap alteració; en cas de tenir-ne s'ha de reflectir el tipus i la localització (exemple: èczema a les cuixes i cames, úlcera per pressió en sacre i còccix…).

   • Consciència: s'ha de marcar amb una X si l'estat de consciència és normal o està alterat, especificant l'alteració. (Exemple: desorientat en temps i espai, no situa l'entorn…).

   • Protecció: s'ha de marcar amb una X si necessita o no protecció, especificant el tipus (com ara baranes o subjecció mecànica).

   • Sentits: s'ha de reflectir amb una X l'alteració o no dels òrgans dels sentits reflectits i el tipus de pròtesi que fa servir.

   • Dolor: s'ha de reflectir si el pacient té dolor, la localització, el tipus i la intensitat.

   • Risc d'infecció: s'ha de reflectir si el pacient és portador de sondes, drenatges, vies: centrals, perifèriques, especificant tipus i localització. (Exemple: via perifèrica en MSD, drenatge de Redon en MII…).

   • Observacions: aquest apartat s'ha d'emplenar si hi hagués alguna alteració que no hagi quedat reflectida anteriorment.

8. Bloc; comprèn les següents dades finals:

   • Dependència: s'ha d'assenyalar amb un cercle envoltant: independent, ajuda o dependent, segons el nivell de dependència que tingui el pacient.

   • Autocura: s'ha d'assenyalar amb una X la necessitat del pacient en la qual es precisi ajuda: alimentació, evacuació, higiene, arranjament personal.

   • Signatura de l'infermer o la infermera: nom i dos cognoms de la persona responsable de la valoració inicial de l'adult.

   • Data: s'ha de reflectir la data (dia, mes i any) de la realització de la valoració inicial l'adult.

A la figura trobareu un exemple del revers del document de registre amb l'estat de salut del pacient, on hi consta el bloc 1; mentre que a la figura , podeu veure els blocs 2, 3 i 4; finalment, a la figura apareixen els blocs 5, 6, 7 i 8.

Figura Revers del document, amb el bloc 1

Figura Revers del document, amb els blocs del 2 al 4

Figura Revers del document, amb els bloc del 5 al 8

Formats de registre

En el següent enllaç, podeu veure un altre format de document per fer el registre sanitari del pacient: tinyurl.com/yxk4r4ux.

D'aquest document hi ha diferents tipus de formats, per exemple, a vegades expressen les necessitats d'eliminació, neteja i higiene, i mobilitat; mitjançant els termes "total autonomia", "ajuda parcial" i "depenent":

• Eliminació:

  • Total autonomia: la persona que no presenta alteració en l'eliminació tant fecal com urinària. En cas de ser autònom, no escau emplenar la resta d'ítems d'aquest apartat.

  • Ajuda parcial: la persona que presenta qualsevol tipus d'alteració fecal/urinària ja que necessita un ajut de tipus parcial per cobrir aquesta necessitat.

  • Dependent a la persona que presenta qualsevol tipus d'alteració en l'eliminació fecal i/o urinària. Reflectirem si necessita ajuda per a la seva cura personal en aquesta necessitat i el tipus d'ajuda.

  • El patró d'eliminació fecal correspon a la freqüència habitual del pacient, evitant utilitzar termes ambigus i sí termes numèrics (per exemple, dues vegades al dia).

• Neteja i higiene / vestit:

  • Total autonomia si la persona es mou sense cap tipus d'ajuda o no presenta problema i pot realitzar per si mateixa la neteja al lavabo habitual.

  • Ajuda parcial o dependent: si presenta problemes per moure's sense ajuda, deambular, canviar de posició al llit… I, per tant, no pot realitzar per si mateixa la higiene diària.

• Mobilitat:

  • Total autonomia: si la persona es mou sense cap tipus d'ajuda o no presenta problema.

  • Ajuda parcial o dependent: si presenta problemes per moure's sense ajuda, deambular, canviar de posició al llit… Cal indicar, aquí, si necessita ajuda i de quin tipus (crosses, caminador, cadira de rodes, bastó, acompanyament per a suport, canvis de postura…) així com l'existència de pròtesis (membre ortopèdic, pròtesis de genoll o maluc).

Valoració inicial infantil

Aquest document té com a objectiu registrar les dades més significatives de l'estat de salut de l'infant que requereix intervenció infermera. Com en el cas del pacient adult, en aquest document consten diversos apartats: a l'anvers es fa un registre i al revers un altre; cadascun amb la seva configuració.

A l'anvers del registre de valoració inicial infantil, es poden identificar sis blocs. Al bloc "zero", trobarem l'anagrama de l'hospital, la identificació del pacient i la identificació del registre. A la resta de blocs tenim:

1. Bloc: dades de filiació; comprèn la unitat, intèrfon/telèfon, llit, data d'ingrés, procedència, motiu de l'ingrés, altres malalties, al·lèrgies (no conegudes i, si ho són, al·lèrgies a què), persona de referència i telèfon.

2. Bloc: dades d'identificació; comprèn: cuidadors (pare, familiars, altres), nom habitual del cuidador, nombre de germans, lloc, escolaritat (llar d'infants, escola en curs), i l'actitud (col·laborador, indiferent o negatiu).

3. Bloc: informació donada; comprèn:

   • Informació donada a l'infant: s'ha de marcar amb una creu el tipus d'informació que s'ha donat al nen/a a l'ingrés: motiu ingrés, espais comuns, normes de la planta, servei WC, escola, associacions juvenils, serveis religiosos, biblioteca.

   • Informació donada als pares/cuidadors: s'ha de marcar amb una creu el tipus de informació que s'ha donat als pares/cuidadors a l'ingrés del nen (normes de la planta, informació mèdica, informació infermera, espais comuns, servei WC, escola, biblioteca, serveis religiosos, associacions, assistència social, atenció al pacient).

4. Bloc: taula informativa; comprèn:

   • Nen/a: informació sobre la malaltia, actitud de la malaltia i hospitalitzacions anteriors: s'ha de descriure la informació i l'actitud que el nen té davant la malaltia, així com si ha tingut hospitalitzacions anteriors.

   • Pares/cuidadors: informació sobre la malaltia, actitud de la malaltia i hospitalitzacions anteriors: s'ha de descriure la informació i l'actitud que els pares/cuidadors tenen davant la malaltia, així com si el nen ha tingut hospitalitzacions anteriors.

5. Bloc: Problemes per a l'estada dels pares: s'ha d'anotar si hi ha problemes per part dels pares/cuidadors, pel que fa a la seva estada amb motiu de l'ingrés de l'infant.

A la figura trobareu un exemple de l'anvers del document de registre amb l'estat de salut del nen, on hi consten els blocs 1, 2, 3, 4 i 5.

Figura Anvers de la valoració infantil, amb els blocs de l'1 al 5

Al revers del registre de valoració inicial infantil, està encapçalat per l'epígraf valoració de necessitats bàsiques, i es poden identificar deu blocs:

1. Bloc: respiració. S'ha de marcar amb una creu el tipus de respiració que presenta el nen: nasal, bucal o si és mixta; el tipus de tos, si és seca, productiva, si presenta expectoració; si el nen té secrecions i si aquestes són bronquials, nasals o de vies altes; si té dispnea i com és: severa, moderada o lleu; si presenta cianosi i si aquesta és central o perifèrica; si el nen presenta esforç respiratori i com és (sever, moderat o lleu); per la ventilació, si el nen necessita ulleres nasals o mascareta d'oxigen per respirar.

2. Bloc: alimentació - hidratació. S'ha de registrar si el nen és al·lèrgic a algun aliment, així com si té algun tipus d'intolerància; la dieta que està prenent el nen fins a l'ingrés. S'ha de marcar amb una creu el tipus d'alimentació que està rebent: si és materna, mixta o artificial, així com el nombre de preses i la quantitat en centímetres cúbics (cc), i si a més pren líquids, es registraran en cc.

3. Bloc: eliminació. S'han d'anotar el nombre de deposicions i les característiques; marcar si el nen controla els esfínters tant l'anal com el vesical, si no controla, si és de dia o a la nit; si necessita un estri per a l'evacuació i si aquest és la falca, l'orinal o altres; si l'eliminació urinària és espontània, o mitjançant sonda vesical i si té algun tipus de drenatges.

4. Bloc: activitat - repòs. S'anotarà com és el desenvolupament psicomotriu, si és normal o està alterat (en aquest últim cas es registrarà el tipus d'alteració); si al caminar és autònom o necessita ajuda i quin tipus; quins són els seus jocs o diversions preferides. Pel que fa al son, si descansa per dormir al llit o a la cadira o en altres, i quina postura utilitza per dormir. Finalment, hi ha un apartat d'observacions, en el qual s'han d'anotar dades importants en relació amb aquesta necessitat, com quan es desperta, amb quins objectes li agrada dormir i quins són els seus hàbits més freqüents.

5. Bloc: emocional. S'ha d'anotar si el nen té alguna por, i el que es el produeix.

6. Bloc: relacions. S'ha de reflectir el tipus de caràcter de l'infant (normal, extravertit o introvertit) i el tipus de relacions que estableix amb altres nens: si són normals, fàcils o difícils; si el llenguatge relacionat amb la seva edat és normal o està alterat i quin tipus d'alteració presenta i si té dificultat per comunicar-se.

7. Bloc: seguretat (proposen retirar la dada referent a lesions: consciència; ànim i vacunes); comprèn qüestions referents a: com és la higiene de la pell, adequada o inadequada i per què; la freqüència amb què es renta les dents; si la mucosa és normal o presenta lesions; com és la zona perineal/genital, si és normal o està alterada i quin tipus d'alteració presenta; si presenta ferides; si requereix protecció per no lesionar-se i quin tipus; si té algun tipus de dolor i on està localitzat; si porta via, el tipus: central o perifèrica i el lloc on estan inserides; si té algun tipus de sondes així com algun catèter o drenatge.

8. Bloc: cures per a la salut. S'ha de reflectir si està prenent alguna medicació i si té problemes a l'hora de prendre'n i quines són les cures específiques que requereix.

9. Bloc: dependència en l'autocura. Segons l'escala de dependència s'ha d'anotar la que correspongui a l'autocura en: alimentació, evacuació, higiene i cura personal.

10. Bloc: infermer i data. En aquest bloc es reflectirà el nom de l'infermer o la infermera que ha realitzat la valoració, així com la data en què s'ha realitzat.

A la figura trobareu un exemple del revers del document de registre amb l'estat de salut del nen, on hi consten els blocs 1, 2, 3 i 4; a la figura figuren els blocs del 5 al 9, i a la figura , el bloc 10.

Figura Revers de la valoració infantil, amb els blocs de l'1 al 4

Figura Revers de la valoració infantil, amb els blocs del 5 al 9

Figura Revers de la valoració infantil, amb el bloc 10

Valoració infermeria a l'ingrés en UCI

L'objectiu d'aquest document és registrar les dades més significatives de l'estat de salut del pacient que requereixin intervenció infermera, a l'ingrés a la unitat de cures intensives (UCI). Aquest document consta dels següents apartats (vegeu la figura ):

1. Bloc: anagrama de l'hospital, identificació del pacient, identificació del registre i identificació de la unitat.

2. Bloc: identificació de la unitat de procedència, diagnòstic i / o intervenció, infermer/a o responsable, data i hora d'ingrés.

3. Bloc: respiració/circulació. S'ha de marcar amb una X en el requadre que correspongui. Compren:

   • Respiració espontània:

     • Tipus: s'indicarà el patró respiratori.

     • VMK: (UMK) identifica Ventimask.

     • ULLERES: identifica ulleres nasals.

     • O₂T: identifica la fracció inspirada d'O₂.

     • FiO₂: identifica la fracció inspirada d'O₂.

     • Lx: identifica els litres d'O₂ per minut.

   • Respiració mecànica:

     • Tipus: s'ha d'assenyalar, controlada, SIMV, CPAP…

     • TNT: identifica tub nasotraqueal.

     • TOT: identifica tub orotraqueal.

     • Cànula: identifica cànula de traqueostomia.

     • Núm.: s'ha d'anotar el número de tubs o cànules que porta.

     • SaO₂: s'ha d'anotar la primera mesura de saturació que tingui a l'ingrés.

     • Secrecions: s'anotarà SÍ o NO, en cas afirmatiu cal reflectir a continuació la quantitat i tipus (espessa, fluïda, purulenta, hemàtica…).

     • TA: identifica la tensió arterial a l'ingrés.

     • FC: identifica la freqüència cardíaca a l'ingrés.

     • T: identifica la temperatura a l'ingrés.

     • Arrítmies: cal reflectir si n'hi ha.

     • Marcapassos: s'ha de marcar amb una X si en té, si és així s'ha d'identificar la modalitat (fix o a demanda).

     • Polsos perifèrics: se n'ha d'anotar l'existència, simetria i en la línia puntejada si hi ha alguna alteració.

     • Catèters: s'ha de marcar amb una X el tipus (central, perifèric, arterial) reflectint en la localització la via d'accés i el nombre de vies; en l'epígraf no s'ha d'anotar el calibre.

     • Color pell: s'ha de marcar amb una X segons estigui cianòtic, pàl·lid o normal.

4. Bloc: alimentació/hidratació. S'ha de marcar amb una X la via d'alimentació (parenteral, enteral, oral) i a continuació posar el codi o tipus de dieta que s'administra al pacient.

5. Bloc: eliminació; comprèn:

   • Diüresi: s'ha de marcar amb una X si és espontània.

   • S.V.: s'ha de marcar amb una X si té sonda vesical.

   • Núm.: identifica el calibre de la S.V.

   • Dèbit: s'ha d'anotar la quantitat d'orina en ml que contingui la bossa col·lectora.

   • Aspecte: s'han d'anotar les característiques de l'orina (color, terbolesa…).

   • Globus V.: identifica l'existència de globus vesical.

   • Digestiva: s'ha de posar un X per indicar la presència de peristaltisme, distensió abdominal, nàusees i vòmits.

   • Deposició: s'ha de marcar amb una X la seva presència reflectint a continuació les característiques.

   • Colostomia: s'ha d'anotar amb una X la seva existència i tot seguit la seva ubicació.

   • Sonda rectal: identifica la presència de sonda rectal.

   • Sudoració: s'ha de marcar amb una X per determinar si és lleu, moderada o profusa.

   • Drenatges: s'ha d'arrodonir la X amb un cercle identificant el drenatge que tingui el pacient, i s'ha d'expressar a continuació la localització i el número (núm.) corresponent al calibre del drenatge si en tingués.

   • Dèbit: la quantitat corresponent al drenatge referit amb les seves característiques a continuació de cada drenatge.

   • SNG: s'ha de posar una X si tingués sonda nasogàstrica, el número (Núm.) corresponent al calibre, una X si estigués pinçada, en cas contrari s'han de ressenyar les característiques de l'aspiració de la sonda (gravetat, aspiració).

   • Dèbit: s'ha de ressenyar la quantitat de líquid que presenti a la bossa d'aspiració en l'ingrés i les seves característiques.

6. Bloc: activitat/repòs. Es marca amb una X l'estat del pacient, tranquil, agitat, sedat, relaxat.

Figura Les eines de valoració d'infermeria a l'ingrés en UCI

Valoració interconsulta infermera de dietètica

L'objectiu d'aquest document és realitzar una petició de consulta al professional infermer de la unitat de nutrició, per part de l'infermer o infermera responsable del pacient en hospitalització.

A l'anvers del registre es poden identificar tres blocs o apartats (vegeu la figura ):

1. Bloc: anagrama de l'hospital, identificació del pacient, identificació del registre, identificació de la petició, de la supervisora i de la data.

2. Bloc: motiu de consulta, pes a l'ingrés i actual, alçada, alteracions: inapetències, pèrdues de pes, alteracions en la masticació, alteracions en la deglució, al·lèrgia alimentària, dieta especial, observacions i signatura.

3. Bloc: valoració infermera de la unitat de nutrició, data i signatura.

Figura Eines de valoració per a interconsulta infermera de dietètica

Segona etapa: diagnòstic

Durant aquesta etapa del PAI, les dades que hem recollit, valorat i constatat sobre l'estat de salut del pacient han de ser analitzades detalladament per tal d'arribar a un judici o conclusió sobre el seu estat de salut. D'aquesta manera s'identifiquen els problemes reals o potencials que poden aparèixer i que són susceptibles de ser tractats.

Existeixen diferents tipus de diagnòstics; principalment, els dividim en dos grups:

• Els diagnòstics mèdics: són els que fan referència a un procés patològic concret més o menys estable fins a la seva resolució.

• Els diagnòstics d'infermeria: un judici clínic sobre la resposta d'una persona, família o comunitat als processos vitals, problemes de salut reals o potencials que proporcionen la base de la teràpia de la qual és responsable el professional d'infermeria.

Els diagnòstics d'infermeria d'un pacient són proposats i valorats per infermeria; tenint en compte la jerarquia de les necessitats humanes de Virginia Henderson i l'opinió del pacient.

Per fer la redacció del diagnòstic cal seguir unes directrius definides. Així, en la primera part es redacten el problema de salut o la resposta de la persona. Per fer-ho es recomanen les etiquetes diagnòstiques proposades per NANDA (vegeu la figura ). En canvi, a la segona part es representen els fets que causen o contribueixen al problema. Perquè sigui un enunciat correcte, la primera part s'ha d'unir a la segona, formulant la frase "relacionada amb…", ja que no sempre es pot establir directament, en un primer cop d'ull, la relació causa-efecte.

Llista de diagnòstics NANDA

En aquest enllaç podeu veure, com a exemple, la llista completa de diagnòstics NANDA: tinyurl.com/yxujlkwr.

Figura Eines emprades durant la fase de diagnòstics NANDA

Adaptat de Mateo Acedo Anta: 'Mòdul infermer a l'estació clínica d'Atenció Primària' e-CAP, ICS (2008)

Tercera etapa: planificació

Una vegada identificades les necessitats i els problemes mitjançant la recollida de dades i quin diagnòstic d'infermeria té el pacient, és l'hora de planificar, millor dit, de dissenyar un programa complet d'assistència per atendre, disminuir o solucionar els problemes o les necessitats identificats en el pacient (vegeu la figura ). Per portar-ho a terme, cal elaborar un pla de cures organitzades i individualitzades. Per a una correcta planificació s'han de tenir presents els següents punts:

1. Prioritzar els problemes i diagnòstics: identifiquem els problemes que necessiten un tractament immediat i els que poden ser tractats. El seu objectiu és atendre les necessitats i/o problemes al més aviat possible amb coordinació i organització. Per atendre d'una manera prioritària es pot utilitzar la piràmide de necessitats de Maslow.

2. Marcar objectius individualitzats: l'infermer o la infermera i el pacient conjuntament plantejant les metes que s'intenten aconseguir. Aquests objectius han de ser clars, reals, concrets, observables i mesurables, i s'han de fixar en un període de temps predeterminat.

3. Planificar les accions d'infermeria: planificar activitats dirigides a ajudar l'individu o comunitat per aconseguir els objectius establerts, eliminant i disminuint els factors que originen problemes.

Tota la informació recollida s'ha d'enregistrar en documents específics per deixar constància per escrit de la situació del pacient i que la puguin utilitzar altres membres de l'equip de salut. Aquestes característiques han de quedar reflectides en el "Pla de cures individualitzat d'un pacient", mitjançant diversos apartats.

Figura Eines emprades durant la fase de planificació

Adaptat de Mateo Acedo Anta: 'Mòdul infermer a l'estació clínica d'Atenció Primària' e-CAP, ICS (2008)

Pla de cures individualitzat d'un pacient

Aquest document engloba aspectes de les tres etapes anteriors: després de la valoració d'infermeria (i en qualsevol moment de l'estada del pacient) s'enunciaran en aquest document els diagnòstics d'infermeria que presenta el pacient, així com les intervencions que s'han d'executar durant l'estada i els objectius que es volen aconseguir o resultats esperats.

Aquest document dona, a l'infermer o infermera, el suport documental que respon a les noves demandes de cures. Com podeu observar, el document registra diagnòstics, intervencions (cures) i objectius. La descripció dels apartats és la següent (vegeu la figura ):

1. Bloc: dades hospitalàries i dades del pacient.

2. Bloc: data

3. Bloc: diagnòstics. Per a la formulació dels diagnòstics d'infermeria es recomana utilitzar la classificació NANDA.

4. Bloc: intervencions. Per a la formulació de les intervencions d'infermeria es recomana utilitzar la classificació NIC.

5. Bloc: objectius. Per a la formulació dels objectius d'infermeria es recomana utilitzar la classificació NOC.

Figura Exemple de document d'un pla de cures d'infermeria

Quarta etapa: execució

En aquesta etapa del PAI és quan s'aplica el pla de cures que s'ha establert anteriorment i es porten a terme les activitats d'infermeria proposades. És imprescindible que durant la seva realització es continuïn recollint i valorant noves dades, problemes i/o necessitats que puguin aparèixer.

Les execucions de totes les cures han de ser reflectides per escrit, indicant qui, què i on s'han realitzat, a més de si s'han produït incidències o els objectius aconseguits, entre d'altres.

Podem esmentar diferents plans d'execució, depenent del tipus de plans de cures:

• Pla individualitzat: aquest pla és per a una situació o un individu en concret. Identifica i administra les diferents accions i activitats que porten a terme infermeria per al pacient amb unes necessitats i unes característiques determinades.

• Plans estandarditzats amb modificacions: són plans ja preestablerts però que poden ser modificats per tal d'adaptar-se a un individu o una situació concreta.

• Plans estandarditzats: s'utilitzen uns protocols ja elaborats i establerts. És un pla de cures que s'utilitzen en pacients que presenten necessitats més freqüents.

Abans de portar a terme les cures hem de preparar prèviament el pacient i, una vegada acabades, s'ha de verificar que aquest quedi amb les millors condicions possibles. També hem de tenir en compte, a més dels recursos humans, els recursos materials, i que el material utilitzat per a la realització d'aquestes cures pugui ser utilitzat en altres ocasions o bé, si són d'un sol ús, que es llencin en el contenidor adequat.

El personal d'infermeria executa diferents activitats; són les següents:

• Activitats pròpies o independents: l'activitat pròpia vol dir que és el personal d'infermeria qui porta a terme directament les cures, educant, recomanant, tot per a la millora del pacient o comunitat. Realitzaran procediments i tècniques pròpies de la professió d'infermeria, i és aquest grup professional el que les pot executar legalment.

• Les activitats delegades o dependents: són activitats en què el personal d'infermeria obeeix ordres d'altres professionals de l'equip de salut, com són les ordres mèdiques.

• Les activitats interdependents: són les que es realitzen conjuntament entre els professionals d'infermeria i els altres membres de l'equip de salut.

Full d'administració de medicació

L'objectiu d'aquest document és servir de suport per a la planificació i l'administració dels medicaments pautats als pacients. Serveix per deixar constància signada de l'aplicació de les ordres terapèutiques.

En aquest document de registre trobem diversos apartats. Tant l'anvers com el revers tenen la mateixa configuració, amb l'excepció que a l'anvers hi ha inclosos l'anagrama de l'hospital, la identificació del pacient, la identificació del registre, unitat, llit, diagnòstic mèdic, data d'ordre, full núm. i al·lèrgies.

El document segueix el patró d'altres fulls d'execució. A l'anvers del registre es poden identificar tres blocs:

1. Bloc: anagrama de l'hospital, identificació del pacient i identificació del registre.

2. Bloc: identificació de la unitat, intèrfon, llit, diagnòstic mèdic, data, núm. de full i al·lèrgies.

3. Bloc: medicació, data, dosi, via, freqüència, hora i dia.

Full de tractament de diabetis

L'objectiu d'aquest document és registrar les glucèmies del pacient diabètic hospitalitzat, i el seu tractament amb insulina setmanalment. El document segueix el patró d'altres fulls d'execució; s'hi poden identificar dos blocs:

1. Bloc: anagrama de l'hospital, identificació del registre, identificació del pacient, tractament previ, insulina, antidiabètic oral, unitat i llit.

2. Bloc: data, tipus d'insulina, glucèmies/cetonèmies, esmorzar, dinar, sopar i matinada, observacions.

Cinquena etapa: avaluació

És en aquesta darrera etapa del PAI quan es comprova si s'han aconseguit els objectius previstos en el pla de cures, resultats proposats de manera completa o parcial, o bé no s'han aconseguit. S'ha de fer una comparació de l'estat del pacient amb els resultats esperats i s'ha de portar a terme una avaluació de cada una de les etapes del PAI per poder identificar els factors que afavoreixen o impedeixen el seu assoliment, i per tant adaptar i comprovar la qualitat de les cures.

Els documents que ens ajudaran a l'avaluació seran els informes i els registres diaris, les sessions clíniques i d'infermeria, l'observació i les comissions de control de qualitat que són presents en els centres sanitaris.

És necessari que, a més de l'avaluació final, s'avaluï també quan el pacient està rebent les cures, per valorar-ne l'evolució i solucionar com més aviat millor els problemes i les necessitats que puguin aparèixer.

Per avaluar les cures executades és necessari seguir unes normes o criteris que siguin observables i mesurables, i que puguin identificar els canvis que es produeixin.

Full de registre de valoracions successives del pla de cures individualitzat d'un pacient

Aquest document té com a objectiu registrar les valoracions successives del pla de cures individualitzat d'un pacient. Inclou diversos apartats; l'anvers i el revers tenen diferent configuració.

A l'anvers del registre de valoracions successives, es poden identificar tres blocs (vegeu la figura ):

1. Bloc: anagrama de l'hospital, identificació del pacient i identificació del registre. Comprèn:

   • Anagrama de l'hospital: en l'espai superior esquerre del registre.

   • Identificació del pacient: en aquest apartat, situat a l'angle superior dret, s'ha de col·locar un adhesiu actual del pacient o, si no, identificar-lo amb: nom, cognoms, núm. d'història i telèfon de contacte.

   • Identificació del registre: hi figura el nom del registre "Valoracions successives".

2. Bloc: identificació de la unitat, data, intèrfon, llit, al·lèrgies, full núm. Comprèn:

   • Unitat: s'ha de reflectir la unitat en la qual està ingressat el pacient, amb el nom d'aquesta unitat i amb la localització a l'hospital, (exemple: psiquiatria 8C / B).

   • Data de començament: s'ha d'anotar la data de començament del full.

   • ITF: s'ha d'identificar el núm. d'intèrfon o telèfon de la unitat.

   • Llit: s'ha d'anotar el núm. d'habitació que ocupa el pacient, així com el núm. de llit si escau (exemple 935-2).

   • Full núm.: s'ha de ressenyar el núm. ordinal del full (exemple: 1r, 2n, 3r…).

   • Al·lèrgies: s'ha de posar una aspa en el requadre NO CONEGUDES, quan n'hagi identificat el pacient o la infermera. S'ha d'emplenar la casella del SI A :, amb una aspa en el requadre, en color vermell i identificar les al·lèrgies esmentades (medicaments, aliments, contacte…).

3. Bloc: pla de cures i avaluació. Comprèn:

   • Pla de cures: està dividit en tres columnes: (1) La primera columna correspon a la data, i està dividida al seu torn en vuit caselles, on cal posar el dia, el mes i l'any; (2) La columna dels diagnòstics i (3) la dels objectius. Ambdues estan dividides en vuit caselles. A cadascuna d'aquestes caselles, a la part superior esquerra, hi ha un quadrat per enumerar el problema que s'enuncia a continuació. La numeració del problema serà la que correspongui en el revers de la columna, problema núm… Si un problema desaparegués, la numeració de problemes romandrà igual fins a la finalització d'aquest full. Així, distingirem entre:

     • Pr. (Problema): a continuació, dins de la columna "Diagnòstics", s'ha d'enunciar el problema de salut del pacient dins el camp infermer (és convenient enumerar-ho, si és possible, en termes de diagnòstic infermer).

     • Obj. (Objectiu): a continuació, dins de la columna "Objectius", s'ha d'expressar l'objectiu del pacient que es vol aconseguir (en terme de resultats esperats), com a conseqüència de la execució del tractament infermer.

   • Avaluació: es divideix en tres columnes de 1a, 2a i 3a avaluació. S'ha de reflectir la comparació de l'estat de salut del pacient i l'objectiu plantejat, anotant en el quadrat superior esquerre el núm. del problema que s'avalua i tot seguit la data, amb els dígits del dia, mes i any. També el torn en què es produeix l'avaluació amb els termes: MA = matí; TA = tarda i NO = nit. Per últim, al final del full, indicar: M = manté; A = augmenta; D = disminueix i R = resolt, per expressar l'avaluació de l'objectiu.

Figura Anvers amb les valoracions del pla de cures individualitzat d'un pacient, amb els blocs de l'1 al 3

Al revers del registre de valoracions successives s'identifica un únic bloc Pla de cures, que és continuïtat de l'anvers (vegeu la figura ); compren:

• Columna problema núm.: cal registrar el núm. cardinal del problema que es correspon amb les activitats a realitzar. (Veure anvers del full: columna, diagnòstic, objectiu).

• Columna activitats: s'han de reflectir les activitats proposades per a resoldre el problema; quan es completin les activitats a proposar, es enunciarà un altre nombre de problema i les activitats a realitzar.

• Columna d'execució:

  • Fila dia: s'anotarà el núm. del dia en què s'inicia el full i els dies correlatius següents, (exemple: si el full es va iniciar el dia 14/03/96, es posarà a la primera casella en el núm. 14, a la segona el núm. 15 i així successivament fins al final. Els termes: M, T, N, identifiquen els tres torns de treball: matí, tarda i nit.

  • Columnes: M, T i N: per a cada dia hi ha tres columnes (M, T, N) i cadascuna d'elles té una cel·la en blanc per anotar les inicials del professional que va fer aquesta activitat i en el torn que ho va fer.

Figura Revers del pla de cures individualitzat d'un pacient

A banda, tenim un altre document, el Full d'evolució de cures, que permetrà registrar com dia a dia i torn a torn van evolucionant els diagnòstics infermers i les cures, així com qualsevol comentari que la infermera consideri rellevant de fer constar. Aquest document substitueix l'antic full d'observacions i cures configurat a manera de tres columnes que ha resultat no ser del tot operatiu per al treball diari (vegeu la figura ).

Figura Full d'evolució de cures

Gràfica d'infermeria

L'objectiu d'aquesta gràfica és registrar les constants vitals i balanç de líquids. En aquest document de registre trobem diversos apartats. Tant l'anvers com el revers tenen la mateixa configuració, excepte en la identificació del registre i de l'Hospital, que figuren en l'anvers.

Així, a l'anvers del registre de la gràfica d'infermeria, es poden identificar cinc blocs (vegeu la figura ):

1. Bloc: anagrama de l'hospital, identificació del pacient i identificació del registre. Comprèn:

   • Anagrama de l'hospital: en l'espai superior esquerre del registre.

   • Identificació del pacient: en aquest apartat, situat a l'angle superior dret, es col·loca un adhesiu actual del pacient o, si no, se l'identificarà amb: nom, cognoms, núm. d'història i telèfon de contacte.

   • Identificació del registre: figura el nom del registre "Gràfica Infermera".

2. Bloc: identificació d'unitat, intèrfon, llit, gràfica nº, any, mes i al·lèrgies. Comprèn:

   • Unitat: s'ha de reflectir la unitat en la qual està ingressat el pacient, amb el nom d'aquesta unitat i la localització a l'hospital (exemple: Psiquiatria 8a C/C).

   • Tel.: s'ha d'identificar el número d'intèrfon o de telèfon de la unitat.

   • Llit: s'ha d'anotar el núm. d'habitació que ocupa el pacient, així com de llit si escau (exemple: 935-2).

   • Gràfica núm.: el número ordinal que correspongui.

   • Any i mes: el que correspongui a l'ingrés.

   • Al·lèrgies: una aspa en el quadre NO CONEGUDES, quan no s'hagin identificat pel pacient o la infermera. S'ha d'emplenar la casella "SI A…" amb una aspa en el requadre, en color vermell, i identificar les al·lèrgies esmentades (medicaments, aliments, contacte…).

3. Bloc: data / dia d'hospitalització, pes, alçada, dieta, oxigen, índex de Norton i nivells de dependència. Comprèn:

   • Data / Dia d'hospitalització: s'ha d'anotar la que identifiqui el dia del registre de dades i tot seguit, separat per la línia discontínua, el núm. ordinal que correspon a la seva hospitalització, aquest últim anotat en vermell.

   • Pes/alçada: cal reflectir el pes en kg, i l'alçada en cm.

   • Dieta: la dieta i el codi de dietètica.

   • Oxigen: percentatge i cabal d'O₂.

   • Índex de Norton: el valor segons l'escala.

   • Nivell de dependència: el nivell que correspongui al pacient.

4. Bloc: registre de les constants vitals. En l'espai mil·limetrat s'han d'anotar les constants prenent com a valors de referència les columnes en l'espai diferenciat a l'esquerra. Està subdividit cada dia en tres espais que corresponen als torns de matí, tarda i nit. No s'ha d'anotar cap constant en valor numèric. Compren:

   1. Respiració: s'ha de reflectir amb un punt negre, que identifiqui el seu valor, i unir-lo amb el seu correlatiu i amb el mateix color.

   2. Tensió: s'ha de reflectir amb una fletxa vertical de color verd, que s'obrirà a la sistòlica i es tancarà en la diastòlica.

   3. Pols: s'ha de reflectir amb un punt blau, que identifiqui el seu valor, i unir-lo amb el seu correlatiu i amb el mateix color.

   4. Temperatura: s'ha de reflectir amb un punt vermell, que identifiqui el seu valor, i unir-lo amb el seu correlatiu amb el mateix color.

5. Bloc 5: identificació del balanç, ingressos, pèrdues i balanç total:

   • Ingressos: cal reflectir les aportacions realitzades al pacient i que contribueixin a fer el balanç. Els registres de fluids: s'ha d'anotar la quantitat expressada en cc dels fluids administrats. Transfusions: s'han d'anotar en vermell, especificant el tipus de producte. La ingesta: s'han d'anotar els cc que corresponguin a l'hora administrada. Entrades: s'ha d'anotar la suma d'ingressos en cc.

   • Pèrdues: s'han de reflectir les sortides de líquids expressades en cc per les vies esmentades (vòmits, aspiració, diüresi, excrements i drenatges); en la suor, s'estima la pèrdua normal en 24 hores de 1.000 cc, en cas d'estar alterada es seguirà la següent regla:

     • A. Sudoració lleu (gotes al front): es sumaran 300 cc.

     • B. Sudoració moderada (cabells mullats): es sumaran 600 cc.

     • C. Sudoració profusa (llençols molls): es sumaran de 1.000 a 2.000 cc.

     • D. També varia en cas de taquipnea i febre.

     • Sortides: s'anotarà la suma de pèrdues en cc.

   • Balanç: s'ha d'expressar amb nombres i amb signes "+ i -", el resultat del balanç en cc.

A la figura trobareu un exemple de l'anvers d'un gràfica d'infermeria, on hi consten els blocs 1, 2 i 3; mentre que a la figura apareix el bloc 4 i a la figura , el bloc 5.

Figura Gràfica d'infermeria, amb els bloc de l'1 al 3

Figura Gràfica d'infermeria, amb el bloc 4

Figura Gràfica d'infermeria, amb el bloc 5

Per altra banda, és important tenir en compte les següents observacions sobre les gràfiques d'infermeria:

1. Les gràfiques ordinàries registren els valors obtinguts en format setmanal o mensual.

2. Les gràfiques ordinàries registren els valors obtinguts en dos o tres torns a diferencia de les especials.

3. Les constants vitals es registren amb els colors i la simbologia de cada centre sanitari.

4. Els centres disposen d'instruccions per omplir les gràfiques.

5. Actualment les gràfiques poden trobar-se en format informàtic.

6. Existeixen gràfiques especials per a UCI.

7. Les gràfiques especials registren els valors obtinguts en hores.

8. Les gràfiques especials registren els valors obtinguts de PVC.

9. Les gràfiques especials registren els valors obtinguts de control de drenatges.

10. Les gràfiques especials registren els valors obtinguts de paràmetres del respirador.

Fr Alta Quin Nom Rep Aquesta Altraciã³ Cures Basiques D'infermeria

Source: https://ioc.xtec.cat/materials/FP/Recursos/fp_cai_c04_/web/fp_cai_c04_htmlindex/WebContent/u3/a3/continguts.html

Share this post